HISTORIA CLINICA

Hemos definido la historia clínica como un documento-médico legal que recoge todos los datos del paciente. Tiene caracter confidencial y debe ser escrita con mucha claridad. La historia clínica consta de cinco componentes principales que son:

• Los datos subjetivos, que son los proporcionados por el paciente
• Los datos objetivos, que son obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias
  
• El diagnóstico del professional de la salud
• El pronóstico del professional de la salud
• El tratamiento proporcionado por el médico que el paciente debe seguir.

DATOS GENERALES
Eso incluye todas las informaciones personales del paciente. Nombre y Apellidos

 Edad, Sexo, Direccion, Telefono, Estado Civil, Occupacion...

Motivo de Consulta

 Se refiere a los sintomas que hacen que el paciente acude a la consulta. Responde a la pregunta por que? Es subjetivo y se debe escribir con las propias palabras del paciente. Ejemplos de motivo de consulta: Dolor abdominal, calambres, dolor en el pecho...

Historia de la Enfermedad Actual

La historia de la enfermedad actual responde a estas preguntas que son: Cuando? Como? y Donde? Alli vamos a obtener informaciones del inicio de las sintomas, de que hizo, que fue lo que tomó para aliviar las sintomas, si fue al médico etc.

Revisión por Sistema
Un sistema es un conjunto de órgano que realiza una función. Hay que chequear todo y muy bien.

Antecedentes
Personal: Patológico y no patológico, social, quirurgico, inmunización
Familiar: Cancer, diabetes, hypertensión, edad de muerte

Examen Fisico

Incluye medidas que son: estatura, peso, signos vitales

Impresion Diagnóstico que el médico puede confirmar con pruebas de laboratorio e imagines.

 Y después el tratamiento de acuerdo al padecimiento del paciente.

Aspecto General De Semiologia

Como vamos a hablar de concepto general de semiologia, lo primero que debemos hacer es empezar a definirla. Despues de una busqueda minuciosa, escogi esta definición: La semiología es la rama de la medicina que se encarga del estudio de los signos y de los síntomas de las enfermedades, los interpreta y ordena, a fin de llegar a un diagnóstico.

 

 

Entonces despues de esta definición llegamos a la conclusión que la semiologia nos brinda lo que vamos a necesitar para desarrollar una buena relación medico paciente y llegar al diagnóstico tan solo con el respeto de unos pasos que esta contenido en lo que se conoce como historia clinca.

 

 

La historia clínica o anamnesis es el documento donde se recoge la información

más valiosa del paciente mediante la historia clínica y luego el examen físico. Dentro de la historia clinica esta contenido:

• Ficha clinica o de identificación
• Motivo de consulta
• Principio y evolución del padecimiento actual
• Antecedentes Heredo-Familiares

  

 

• Atecedentes No Patológicos
• Antecedentes ginecólgicos y obstetricos
• Sintomas Generales
• Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

 

 

 

Dentro del examen fisico esta incluido:

1. INSPECCION

2. PALPACIÓN

3. PERCUSIÓN

4. AUSCULTASCION 

La semiologia como podemos ver es una base muy importante en la medicina. Abarca todo para poder llegar a un diagnostico en un muy alto percentage. Los estudios que se mandan a hacer al paciente son metodos complementarios para confirmar lo que el medico vino sospechando en la consulta.